Vilca Hospice Admission Agreement - Comfort Not Cure Care
Vilca Hospice Admission Agreement
I, ___________________________________, consent to admission to Hospice care, provided by Vilca Hospice at the Vilca Hospice Suite.
The goal and practical application of services is for comfort care, a non-curative approach for end-of-life care. It seeks to support the patient and family when hope for a cure is replaced by hope for comfort.
Admission will be determined by the Hospice Physician, Dr. Ashraf Saber, and an end-stage diagnosis will be established to guide the plan of care.
Services include basic physical care (bathing, oral care, peri care, dressing, changing of sheets) by Nurses and Nursing Assistants.
Medications will be ordered by the Hospice Physician, purchased by the patient/family and administered by the medical staff. If they are only available from Loja, taxi fare will be paid for by the patient.
Additionally, the Hospice program will include volunteers for emotional, mental, spiritual and practical care. Bilingual staff is ideal, but not always available.
Oxygen and IV’s are not always used for end-of-life management, but may be used at the determination of the physician. No medical intervention performed. Do Not Resuscitate. Nutrition and hydration by patient request, documented wishes and ability.
The Suite rate is $300 per day to be paid by the patient (sliding scale). $30 initial physician assessment. $30 per physician Suite visit. $40 to physician to create the Informe estadístico de Defunción (statistical death report signed by doctor).
I hereby release Vilca Hospice, Dr. Ashraf Saber, the nurses, staff and property owner of any liability in connection with my end-of-life care and ultimate demise.
Signed: Name _______________________________________________________________
Date: __________________________ ID ___________________________________
Relation: Self ____ Other ______________________________________________________
Acuerdo de Admisión al Hospicio de Vilca
Yo, ___________________________________, doy mi consentimiento para la admisión al cuidado de hospicio, proporcionado por Vilca Hospice en Vilca Hospice Suite.
El objetivo y la aplicación práctica de los servicios es para el cuidado de la comodidad, un enfoque no curativo para el cuidado al final de la vida. Busca apoyar al paciente y la familia cuando la esperanza de una cura es reemplazada por la esperanza de comodidad.
La admisión será determinada por el médico de hospicio, el Dr. Ashraf Saber, y se establecerá un diagnóstico de etapa final para guiar el plan de atención.
Los servicios incluyen cuidado físico básico (baño, cuidado oral, cuidado peri, vestidor, cambio de sábanas) por parte de Enfermeras y Auxiliares de Enfermería.
Los medicamentos serán ordenados por el médico del hospicio, comprados por el paciente/familia y administrados por el personal médico. Si solo están disponibles desde Loja, el costo del taxi lo pagará el paciente.
Además, el programa de hospicio incluirá voluntarios para el cuidado emocional, mental, espiritual y práctico. El personal bilingüe es ideal, pero no siempre está disponible.
El oxígeno y las vías intravenosas no siempre se usan para el manejo del final de la vida, pero se pueden usar según lo determine el médico. No se realizó ninguna intervención médica. No resucitar. Nutrición e hidratación a petición del paciente, deseos documentados y capacidad.
La tarifa de la Suite es de $300 por día a cargo del paciente (escala móvil). Evaluación médica inicial de $30. $30 por visita al médico Suite. $40 al médico para crear el Informe estadístico de Defunción (informe estadístico de defunción firmado por el médico).
Por la presente libero a Vilca Hospice, al Dr. Ashraf Saber, a las enfermeras, al personal y al dueño de la propiedad de cualquier responsabilidad en relación con mi atención al final de mi vida y mi fallecimiento final.
Firmado: Nombre _______________________________________________________________
Fecha: __________________________ DNI ___________________________________
Relación: Yo ____ Otro _____________________________________________________
